document.write('<form name="form" method="post" action="https://www.holistic-kansai.com/payment/fosend.php">');
document.write('<table width="640" cellspacing="0" cellpadding="10" border="1" bordercolor="#CFD1C6" style="border-collapse: collapse; font-size:14px;">');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="240" style="background-color:#F4F4F4;">お名前<font color="red">　必須</font></td>');
document.write('<td width="400" align="left" style="background-color:;">姓 <input type="text" name="_name" size="15" style="ime-mode:active; padding:3px;">　　名 <input type="text" name="_name2" size="15" style="ime-mode:active; padding:3px;"></td>');
document.write('</tr>');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="240" style="background-color:#F4F4F4;">フリガナ<font color="red">　必須</font></td>');
document.write('<td width="400" align="left" style="background-color:;">姓 <input type="text" name="kana1" size="15" maxlength="15" style="padding:3px;">　　名 <input type="text" name="kana2" size="15" maxlength="15" style="padding:3px;"></td>');
document.write('</tr>');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="240" style="background-color:#F4F4F4;">メールアドレス<font color="red">　必須</font></td>');
document.write('<td width="400" align="left" style="background-color:;"><input type="text" name="_mailaddress" size="40" style="ime-mode:inactive; padding:3px;"></td>');
document.write('</tr>');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="240" style="background-color:#F4F4F4;">郵便番号(半角数字)<font color="red">　必須</font></td>');
document.write('<td width="400" align="left" style="background-color:;"><input type="text" name="_zip01" size="" style="ime-mode:inactive; padding:3px;"> - <input type="text" name="_zip02" size="" style="ime-mode:inactive; padding:3px;"></td>');
document.write('</tr>');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="240" style="background-color:#F4F4F4;">都道府県<font color="red">　必須</font></td>');
document.write('<td width="400" align="left" style="background-color:;"><select name="_pref"><option value="">選択してください</option>');
document.write('<option value="北海道">北海道</option>');
document.write('<option value="青森県">青森県</option>');
document.write('<option value="秋田県">秋田県</option>');
document.write('<option value="岩手県">岩手県</option>');
document.write('<option value="宮城県">宮城県</option>');
document.write('<option value="山形県">山形県</option>');
document.write('<option value="福島県">福島県</option>');
document.write('<option value="茨城県">茨城県</option>');
document.write('<option value="栃木県">栃木県</option>');
document.write('<option value="群馬県">群馬県</option>');
document.write('<option value="埼玉県">埼玉県</option>');
document.write('<option value="千葉県">千葉県</option>');
document.write('<option value="東京都">東京都</option>');
document.write('<option value="神奈川県">神奈川県</option>');
document.write('<option value="山梨県">山梨県</option>');
document.write('<option value="長野県">長野県</option>');
document.write('<option value="新潟県">新潟県</option>');
document.write('<option value="富山県">富山県</option>');
document.write('<option value="石川県">石川県</option>');
document.write('<option value="福井県">福井県</option>');
document.write('<option value="岐阜県">岐阜県</option>');
document.write('<option value="静岡県">静岡県</option>');
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document.write('<option value="宮崎県">宮崎県</option>');
document.write('<option value="鹿児島県">鹿児島県</option>');
document.write('<option value="沖縄県">沖縄県</option>');
document.write('</select>');
document.write('</td>');
document.write('</tr>');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="240" style="background-color:#F4F4F4;">市町村区<font color="red">　必須</font></td>');
document.write('<td width="400" align="left" style="background-color:;"><input type="text" name="_addr" size="35" style="ime-mode:active; padding:3px;"></td>');
document.write('</tr>');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="240" style="background-color:#F4F4F4;">それ以降の住所(半角数字)<font color="red">　必須</font></td>');
document.write('<td width="400" align="left" style="background-color:;"><input type="text" name="_addr2" size="35" style="ime-mode:active; padding:3px;"></td>');
document.write('</tr>');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="240" style="background-color:#F4F4F4;">電話番号(半角数字)<font color="red">　必須</font></td>');
document.write('<td width="400" align="left" style="background-color:;"><input type="text" name="_tel01" size="10" style="ime-mode:inactive; padding:3px;"> - <input type="text" name="_tel02" size="10" style="ime-mode:inactive; padding:3px;"> - <input type="text" name="_tel03" size="10" style="ime-mode:inactive; padding:3px;"></td>');
document.write('</tr>');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="240" style="background-color:#F4F4F4;">数量(半角数字)<font color="red">　必須</font></td>');
document.write('<td width="400" align="left" style="background-color:;"><input type="text" name="_quantity" size="10" style="ime-mode:inactive; padding:3px;"></td>');
document.write('</tr>');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="240" style="background-color:#F4F4F4;">窓口<font color="red">　必数</font></td>');
document.write('<td width="400" align="left" style="background-color:;"><input type="radio" name="mado" value="チラシ" style="padding:3px;">チラシ<br><input type="radio" name="mado" value="HP" style="padding:3px;">HP<br><input type="radio" name="mado" value="Facebook" style="padding:3px;">Facebook<br><input type="radio" name="mado" value="Instagram" style="padding:3px;">Instagram<br><input type="radio" name="mado" value="ツイッター" style="padding:3px;">ツイッター<br><input type="radio" name="mado" value="知人の紹介" style="padding:3px;">知人の紹介<br><input type="radio" name="mado" value="協会スタッフ" style="padding:3px;">協会スタッフ<br><input type="radio" name="mado" value="メールマガジン" style="padding:3px;">メールマガジン<br><input type="radio" name="mado" value="その他" style="padding:3px;">その他<br></td>');
document.write('</tr>');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="240" style="background-color:#F4F4F4;">お支払い方法<font color="red">　必須</font></td>');
document.write('<td width="400" align="left" style="background-color:;"><input type="radio" name="_Custom21data" value="paypal" id="paypal" style="padding:3px;" checked> <label for="paypal">クレジットカードまたはPaypal</label><br> <input type="radio" name="_Custom21data" value="bank" id="bank" style="padding:3px;"> <label for="bank">郵便振替または銀行振込</label><br> </td>');
document.write('</tr>');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="240" style="background-color:#F4F4F4;">備考</td>');
document.write('<td width="400" align="left" style="background-color:;"><input type="text" name="biko" size="20" style="padding:3px;"></td>');
document.write('</tr>');
document.write('</table>');
document.write('<table width="640" cellspacing="0" cellpadding="10" border="0" bordercolor="" style="border-collapse: collapse; font-size:14px;">');
document.write('<tr>');
document.write('<td colspan="2" class="button" width="640" align="center"><input type="submit" value="確認画面" style="padding:10px 50px;font-size:15px;font-weight:bold;"> </td>');
document.write('</tr>');
document.write('</table>');
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