document.write('<form name="form" method="post" action="https://www.holistic-kansai.com/payment/fosend.php">');
document.write('<table width="550" cellspacing="0" cellpadding="10" border="1" bordercolor="#CFD1C6" style="border-collapse: collapse; font-size:14px;">');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="160" style="background-color:#F4F4F4;">お名前<font color="red">　必須</font></td>');
document.write('<td width="390" align="left" style="background-color:;">姓 <input type="text" name="_name" size="15" style="ime-mode:active; padding:3px;">　名 <input type="text" name="_name2" size="15" style="ime-mode:active; padding:3px;"></td>');
document.write('</tr>');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="160" style="background-color:#F4F4F4;">フリガナ(カタカナで)<font color="red">　必須</font></td>');
document.write('<td width="390" align="left" style="background-color:;">セイ <input type="text" name="kana1" size="15" style="padding:3px;">　メイ <input type="text" name="kana2" size="15" style="padding:3px;"></td>');
document.write('</tr>');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="160" style="background-color:#F4F4F4;">メールアドレス<font color="red">　必須</font></td>');
document.write('<td width="390" align="left" style="background-color:;"><input type="text" name="_mailaddress" size="40" style="ime-mode:inactive; padding:3px;"></td>');
document.write('</tr>');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="160" style="background-color:#F4F4F4;">会員番号<font color="red">　必数</font></td>');
document.write('<td width="390" align="left" style="background-color:;"><input type="text" name="kaiin" style="padding:3px;"></td>');
document.write('</tr>');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="160" style="background-color:#F4F4F4;">年齢<font color="red">　必数</font></td>');
document.write('<td width="390" align="left" style="background-color:;"><select name="age" style="padding:3px;">');
document.write('<option value="20歳代" selected>20歳代</option>');
document.write('<option value="30歳代">30歳代</option>');
document.write('<option value="40歳代">40歳代</option>');
document.write('<option value="50歳代">50歳代</option>');
document.write('<option value="60歳代">60歳代</option>');
document.write('<option value="70歳以上">70歳以上</option>');
document.write('</select>');
document.write('</td>');
document.write('</tr>');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="160" style="background-color:#F4F4F4;">都道府県<font color="red">　必須</font></td>');
document.write('<td width="390" align="left" style="background-color:;"><select name="_pref"><option value="">選択してください</option>');
document.write('<option value="北海道">北海道</option>');
document.write('<option value="青森県">青森県</option>');
document.write('<option value="秋田県">秋田県</option>');
document.write('<option value="岩手県">岩手県</option>');
document.write('<option value="宮城県">宮城県</option>');
document.write('<option value="山形県">山形県</option>');
document.write('<option value="福島県">福島県</option>');
document.write('<option value="茨城県">茨城県</option>');
document.write('<option value="栃木県">栃木県</option>');
document.write('<option value="群馬県">群馬県</option>');
document.write('<option value="埼玉県">埼玉県</option>');
document.write('<option value="千葉県">千葉県</option>');
document.write('<option value="東京都">東京都</option>');
document.write('<option value="神奈川県">神奈川県</option>');
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document.write('<option value="沖縄県">沖縄県</option>');
document.write('</select>');
document.write('</td>');
document.write('</tr>');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="160" style="background-color:#F4F4F4;">電話番号<font color="red">　必須</font></td>');
document.write('<td width="390" align="left" style="background-color:;"><input type="text" name="_tel01" size="5" style="ime-mode:inactive; padding:3px;"> - <input type="text" name="_tel02" size="5" style="ime-mode:inactive; padding:3px;"> - <input type="text" name="_tel03" size="5" style="ime-mode:inactive; padding:3px;"></td>');
document.write('</tr>');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="160" style="background-color:#F4F4F4;">職業<font color="red">　必須</font></td>');
document.write('<td width="390" align="left" style="background-color:;"><input type="radio" name="job" value="医師・歯科医師" style="padding:3px;">医師・歯科医師<br><input type="radio" name="job" value="看護師・助産師・保健師" style="padding:3px;">看護師・助産師・保健師<br><input type="radio" name="job" value="医療従事者" style="padding:3px;">医療従事者<br><input type="radio" name="job" value="代替療法家" style="padding:3px;">代替療法家<br><input type="radio" name="job" value="学生" style="padding:3px;">学生<br><input type="radio" name="job" value="その他" style="padding:3px;">その他<br></td>');
document.write('</tr>');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="160" style="background-color:#F4F4F4;">お支払い方法<font color="red">　必須</font></td>');
document.write('<td width="390" align="left" style="background-color:;"><input type="radio" name="_Custom21data" value="paypal" id="paypal" style="padding:3px;" checked> <label for="paypal">クレジットカードまたはPaypal</label><br> <input type="radio" name="_Custom21data" value="bank" id="bank" style="padding:3px;"> <label for="bank">郵便振替または銀行振込</label><br> </td>');
document.write('</tr>');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="160" style="background-color:#F4F4F4;">備考</td>');
document.write('<td width="390" align="left" style="background-color:;">連絡事項 <input type="text" name="bikou" size="25" style="padding:3px;"></td>');
document.write('</tr>');
document.write('</table>');
document.write('<table width="550" cellspacing="0" cellpadding="10" border="0" bordercolor="" style="border-collapse: collapse; font-size:14px;">');
document.write('<tr>');
document.write('<td colspan="2" class="button" width="550" align="center"><input type="submit" value="お申し込み" style="padding:10px 50px;font-size:15px;font-weight:bold;"> </td>');
document.write('</tr>');
document.write('</table>');
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